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La 53 edición del congreso anual de la Asociación Americana de Veterinarios de Porcino (AASV 2021) ha tenido lugar en Indianápolis (Indiana). Se desarrollo en base a once seminarios durante el fin de semana además de los correspondientes a los estudiantes y la industria, seguidos el lunes y martes de las sesiones generales y específicas conjuntas con más de 300 presentaciones. Quiero felicitar a la Profesora Dra. Montserrat Torremorell de la Universidad de Minnesota al haber sido galardonada durante el trascurso de la reunión por la AASV como mejor docente (Outstanding Swine Academic of the Year). El congreso ha puesto énfasis en definir el futuro del sector porcino, centrado en las prácticas veterinarias en todas sus perspectivas: práctica, académica, de los estudiantes y de las empresas.
Síndrome Reproductivo y Respiratorio Porcino, PRRS (Virus ARN)
Esta enfermedad continúa siendo la de mayor costo en la industria porcina americana, suponiendo pérdidas que van de 580,68 a 663,91$/cerda. Desafortunadamente, continúan ocurriendo nuevos casos clínicos en granjas de reproductoras. Las prácticas de bioseguridad por bio-exclusión son las más efectivas, siendo la ubicación de las granjas en áreas de muy baja densidad porcina una de las mayores garantías. En zonas de alta densidad, el uso de tecnología de filtración de aire está siendo una práctica sanitaria habitual. Actualmente también están utilizando aditivos en base a formalina y ácidos grasos de cadena media en alimento para mitigar la presencia del virus en los mismos. La diversidad genética del virus es enorme, así como el uso de vacunas vivas modificadas, lo que hace que su diagnóstico se nos haya complicado más, por lo que la adecuada toma de muestras y los frecuentes análisis para detectar nuevas cepas – focos son críticos para minimizar su impacto. Una frustración particular es diferenciar cepas vacunales (DIVA) de cepas campo cuando utilizamos vacunas. En EEUU tienen seis vacunas vivas comerciales con diferentes prototipos de líneas genéticas víricas. A ello debemos sumar las posibilidades de que las diferentes cepas puedan recombinarse entre sí mediante mutaciones, inserciones o deleciones. Los genes ORF6 y ORF7 son los principales objetivos del análisis por PCR. Es importante recordar cómo el valor Ct es inversamente proporcional a la cantidad de virus de la muestra, por lo que solo nos provee una visión semicuantitativa. De esta manera, un PCR positivo puede suponer un positivo real o un falso positivo resultante de contaminaciones cruzadas o errores de diagnóstico que raramente ocurren. El PCR no distingue entre cepas; las bajas concentraciones de virus (Ct>35) no son consistentes, siendo necesarias nuevas muestras para confirmar el diagnóstico. Muchos PCR comerciales detectan y diferencian virus tipo 1 y 2 (europeo y americano). Dichos virus tienen diferente número de nucleótidos, 606 y 603 respectivamente por lo que la secuenciación de su genoma está influenciada por la concentración del virus en la muestra, y por lo tanto el valor Ct debemos interpretarlo de diferente manera (>28 y >34 negativos respectivamente). La secuenciación del gen ORF5 no es capaz de indicarnos si el virus PRRS es una recombinación de dos cepas diferentes. La secuenciación mediante la técnica CLAMP es el método más apropiado para determinar si tenemos infecciones mixtas por virus campo y vacunales conjuntamente.
El estatus de los lechones frente al PRRSv en el momento del destete es importante, y las muestras de sueros y fluidos orales nos ayudan a conocerlo. En escenarios de baja prevalencia, la probabilidad de detección aumenta a medida que lo hace el número de camadas muestreadas. La probabilidad de detección por RT-PCR en pools decrece a medida que aumenta el Ct de muestras positivas. Con frecuencia se usa la pauta de vacunación de lechones y cerdos de engorde para paliar la gravedad de los cuadros clínicos por la nueva cepa de alta virulencia 1-4-4 variante 1-C, para reducir el impacto de la excreción del virus en las granjas con resultados muy variables y parciales. Las medidas con mejores resultados económicos frente a estos cuadros están siendo la despoblación, ya que sufren casos con >30% de mortalidad de los cerdos.
Las complicaciones secundarias asociadas al virus PRRS son muy frecuentes en las granjas de reproductoras y lechones destetados, tanto por bacterias oportunistas como septicémicas, así como por virus (PCV, gripe). Glaesserella parasuis es el agente causante de la poliserositis, exudados fibrinosos en cavidad torácica (corazón y pulmón) e infecciones sistémicas en lechones destetados, provocando una elevada mortalidad (10-15%) como agente secundario asociado al PRRSv y virus gripe. Otras bacterias que agravan los signos clínicos respiratorios y la mortalidad son Estreptococcus suis, Escherichia coli, Pasteurella multocida, Actinobacillus suis, Salmonella cholerasuis y Mycoplasma hyorhinis, de aquí que sea necesario llevar a cabo tratamientos antibióticos (tulatromicina, enrofloxacina, tilmicosina) para paliar la gravedad del problema desde sus inicios.
Coronavirus, diarrea epidémica porcina (Virus ARN): BRENT SEXTON - Utilizing vaccine to reduce the duration and impact of sow farm porcine epidemic diarrhea (PED) outbreaks.
En el control de la diarrea epidémica dentro de la empresa The Maschhofs han utilizado la vacuna. En un estudio sobre cuatro granjas problema, ante un brote de enfermedad, proceden a sacrificar todos los lechones de <12 días durante 18 días y exponer a todos los animales vía oral, tanto por aerosoles como vía agua. Vacunan las cerdas una semana antes del parto a las 3-4 semanas de la aparición del cuadro, entre la 5-7 semana vacunan todas las cerdas 4 y 1 semana antes del parto, y a las 8 semanas de aparecer el cuadro, y hasta finalizar el mismo, las vacunan una semana antes del parto. Consideran que la granja está estable cuando durante 6 semanas consecutivas salen PCR negativos tomando 30 lechones al destete (heces, pool de 5), momento hasta el que no entran ninguna cerdita de reposición, aproximadamente sobre las 20 semanas de comenzar el cuadro. Con este protocolo, asociado a las medidas McRebel, no han tenido ninguna reinfección ni diseminación a otras granjas. A la hora de analizar el tiempo en que la granja vuelve a la normalidad en cuanto a datos productivos, toman los parámetros de 4 y 1 semana antes del cuadro agudo. Analizando el uso o no de vacunas, concluyen que el tiempo de retorno a la normalidad es de 14,75 (rango 12-17 semanas y desviación estándar de 1,64) frente a 20,22 semanas (rango 17-24 y desviación estándar de 2,49 semanas) respectivamente. En cuanto al número de lechones destetados no encuentran diferencias significativas al final, siendo de 0,7 lechones a favor de las granjas no vacunadas cuando se recuperan pronto y de 0,5 lechones a favor de las granjas vacunadas cuando se recuperan más tarde. La mortalidad en lactación es numéricamente diferente en granjas que se recuperan pronto vs tarde. En ambos casos fue del 100% durante la primera semana de vida. La granja era la unidad estadística en el análisis de datos. La duración del problema depende de la fase de producción por donde comience siendo esencial realizar las observaciones clínicas prematuras para comenzar las medidas de control, llegando a la conclusión que las pautas de vacunación son rentables para el control.
Virus gripe (Virus ARN). CAMERON SCHMITT - Sow herd influenza A virus-swine (IAV-S) classification system
Las estrategias de control del virus gripe se centran en las vacunas: comerciales, autógenas en diferentes formatos de aplicación (en sábana, semanalmente, grupo de renuevo) así como en el control de las entradas de cerditas de reposición. Las medidas de bioseguridad interna son importantes, destacando la negatividad de los lechones al destete y los periodos de cuarentena superiores a 60 días, ya que las cerditas positivas excretan el virus durante 60 días. Las fuentes del virus son las cerditas de reemplazo y la transmisión lateral. En sus sistemas de producción, en Pipestone, observan una variabilidad estacional, que varía del 10 al 60% según los destetes mensuales, con una correlación entre la prevalencia en lechones y aislamientos en nulíparas. Clasifican las granjas en 4 niveles: A negativa, B positiva endémica controlada, C endémica positiva no controlada y D epidémica positiva donde están las granjas recientemente infectadas. Realizan un estudio retrospectivo en los últimos 10 años en 36 granjas de su sistema. Las medidas de bioseguridad que incluyen son cuarentenas de 70 días y restricción de movimientos de lechones, cerdas y personal en partos por salas (0-3 días, 4-10 días y 10 días a destete por separado), no utilizando nodrizas, así como una autovacuna autógena homóloga en su efectivo de reposición. En su sistema productivo entran cerditas de 16 orígenes, que se vacunan en masa a los 0 y 30 días de entrada.
La influenza porcina es un problema respiratorio agudo causado por el virus influenza A de la Familia Orthomyxovirus. El virus tiene 8 segmentos en su genoma, cuya mezcla origina una gran diversidad genética del virus, siendo el cerdo un hospedador con riesgo de zoonosis. La gran mayoría de los subtipos que circulan en cerdos son H1N1, H1N2 Y H3N2, siendo raro el H3N1. La información filogenética del sistema de nomenclatura de la neuraminidasa H1 se ha clasificado en 3 líneas circulantes: 1A son las clásicas, 1B las humanas estacionales antes de 2009 y 1C las líneas euroasiáticas aviares. La cepa estacional humana H3N2 se introdujo en la población mundial de cerdos en 1990 y 2010 en EEUU. Las cepas con genes N1 son originarias de cepas clásicas de porcino y de la H1N1pdm09 (humanos infectan cerdos en EEUU desde 2009). Las N2 de porcino se originan desde los humanos en los cuadros de 1998, 2002 y 2016. EEUU está dividida en cinco distritos para comunicar focos de gripe desde los servicios veterinarios a USDA-APHIS. En sus programas han aislado 8.996 cepas, secuenciando los genes HA y NA, de forma que entre el 1 julio 2020 y el 30 de junio de 2021 han secuenciado 1.043 cepas de porcino, donde N1 representan el 37% y N2 el 63%. Influenza Research Database. El laboratorio de diagnóstico veterinario de la Universidad estatal de Iowa, en colaboración con la USDA-ARS, ha introducido un sistema epidemiológico a tiempo real y una base de datos para sintetizar de forma gráfica la información espacio temporal al respecto. Otra plataforma para analizar le evolución del patógeno y la dispersión de focos, así como las secuencias genómicas incluyendo las cepas estacionales humanas se reflejan en Nextstrain que permite valorar la evolución del virus tanto a nivel nacional como regional.
Se ha definido una clasificación en cuanto al estado de las granjas frente al virus gripe a efectos de establecer las medidas de control y eliminación:
- Nivel A: negativas donde no se detecta el virus en ninguna fase de producción
- Nivel B: granja positiva endémica controlada donde el virus se detecta virus circulante en las cerditas de renuevo y es contenido mediante medidas de bioseguridad interna, pero el virus no se detecta en lechones destetados
- Nivel C: granja positiva endémica no controlada donde el virus se detecta en lechones destetados y puedo o no ser detectado en las cerditas de renuevo
- Nivel D: positiva endémica en granjas de madres recientemente infectadas con cepas que causan signos clínicos en todas las fases de producción.
La caracterización de las cepas del virus gripe aisladas es necesario para su control en las granjas, considerando que su detección puede cambiar, sobre todo, en las granjas donde la prevalencia es baja. La vacunación puede ser efectiva en reducir su prevalencia al reducir la circulación del virus en la población. La probabilidad de detección del virus por rRT-PCR en el ambiente a partir de superficies por partículas del aire depositadas es elevada, así como en hisopos orofaríngeos, con mayor posibilidad que en fluidos orales de grupos de animales comparado con pool de animales individuales. Por lo tanto, en lechones lactantes los hisopos orofaríngeos, en cerdos de engorde los hisopos nasales y las toallitas húmedas en las mamas de las cerdas lactantes son los métodos específicos de tomas de muestras para el aislamiento de virus gripe.
En cuanto a la supervivencia del virus, es preciso determinar cómo decrecen los anticuerpos maternales después de la vacunación durante las semanas posteriores al destete. En humanos, el virus se mantiene en la piel de las manos con el potencial riesgo de contaminación a otras personas, lo mismo que lechones negativos al mamar de cerdas positivas se contaminan a través de la piel de estas. Para tener una elevada probabilidad de detección, debemos tomar entre 9-12 camadas de lechones antes del destete, analizando un pool de 3-4 toallitas húmedas por PCR por cerda/granja/mes (Ct < 26). La detección y secuenciación de hemo-aglutinina (HA) y neuraminidasa (NA) nos sirve para comparar con la cepa vacunal, de tal forma que, si su similitud es mayor del 6%, el virus aislado es otro, y nos sirve de modelo para elaborar una nueva vacuna.
Se está valorando la posibilidad de utilizar estrategias de vacunación basadas en realizar vacunaciones en sábana con dos cepas de virus heterólogos con cuatro semanas de intervalo en reproductoras (“Heterologous prime boost vaccination”) a efectos de alcanzar mayor respuesta inmunitaria y protección frente al virus gripe en base al concepto de las células T de memoria y mantenimiento de los epítopos, lo que ya ha demostrado eficacia en humanos a nivel de inmunidad celular. Debemos tener en cuenta que la vacunación no evita la infección por otras cepas de virus, aunque sí reduce la clínica. El PCR nos puede identificar la presencia del virus ARN en muestras respiratorias (pulmón, hisopos nasales, fluidos orales) en menos de 24 horas, siendo importante recordar que esto no significa necesariamente que el virus sea viable y pueda replicarse.
Circovirus (Virus ADN)
El PCV3 fue descrito como causa de fallos reproductivos en 2016. Lo podemos encontrar en fetos, fluidos, cordón umbilical, suero y calostro, causando un aumento tanto en nacidos muertos como momificados. En dichos casos se precisa hacer diagnóstico diferencial con PRRSv tomando muestras de camadas y de cerdas con 3 o más nacidos momificados.
En infecciones perinatales por PCV3 al final de la lactación y durante el destete incrementa la mortalidad en los lechones por Streptococcus suis. Las infecciones por el propio virus, tanto en lechones como en cerdos de engorde, se manifiestan con signos respiratorios, diarrea, inflamación multisistémica y miocarditis, incluidas lesiones de periarteritis y arteritis en corazón, riñones y mesocolon.
Las evidencias tanto científicas como clínicas demuestran que las vacunas basadas en PCV2a proveen protección cruzada frente a PCV2d, reduciendo tanto las lesiones linfoides como la replicación del virus. Los subtipos más prevalentes son el PCV2a, PCV2b y PCV2d, siendo este último el predominante hoy en EEUU (90%). Otros trabajos demuestran que las vacunas bivalentes que incluyen PCV2a más PCV2b ofrecen una protección biológica superior que las vacunas monovalentes.
Las coinfecciones experimentales con PCV2d + PRRSv dan lugar a cuadros clínicos graves con una mortalidad elevada.
Peste Porcina Africana (Virus ADN). JOSEPH YAROS - African swine fever: A practitioner's perspective.
Hasta este momento EEUU, Canadá, América Latina, Australia y España están libres de cuadros de PPA. La empresa Riverstone Farms, con 26.000 cerdas en el sureste de China, analiza sus medidas de bioseguridad, que incluyen aire filtrado, lavado de camiones entre cada granja, vehículos del personal con 2 noches previas de cuarentena y una introducción mínima de animales (autoreposición, centro de inseminación y aislamiento de cerditas de renuevo). Los camiones de alimento no entran en la granja, los medicamentos y vacunas están en una sala especial durante 24 horas donde se desinfectan antes de almacenarlos en la sala a tal fin. Los transportistas, tanto de alimento como de animales, se proveen de ropa propia de la granja, siendo supervisados por personal de la granja. Todo el alimento es pelletizado y acondicionado a 85ºC 3´ y se le incorporan ácidos orgánicos. A pesar de todas estas medidas, cinco granjas se infectaron por virus campo de PPA entre junio de 2019 y abril de 2021. Dichas cepas del virus (hasta 7 circulando a la vez – lo que hace complejo el funcionamiento de las vacunas) son difíciles de detectar y son capaces de revertir a la virulencia. Las principales muestras donde detectan el virus fueron sangre y bazo. Los virus atenuados incrementan el riesgo de enfermedad por su compleja detección.
Mycoplasmas Spp. MARÍA JOSÉ CLAVIJO - The next frontier in disease elimination: tackling the endemics Actinobacillus suis, Mycoplasma hyorhinis, and Mycoplasma hyosynoviae
La detección y diagnóstico de las bacterias endémicas es esencial. Actinobacillus suis coloniza tonsilas, cavidad nasal y vagina de las cerdas en condiciones normales, contagiando a la camada antes del destete en diferentes momentos, lo que hace preciso saberlo para conocer la dinámica de la infección. Muchos cerdos de engorde están infectados desde las 7 semanas de vida y con un pico a las 19 semanas, con una larga duración de la excreción de >30 semanas, Una baja prevalencia antes del destete suele dar lugar a una alta prevalencia postdestete. Los programas de destete precoz (Isowean) se han utilizado para eliminar numerosos patógenos de porcino (Aujeszky, PRRSv, Mycoplasma hyopneumoniae y Pasteurella multocida D). Mycoplasma hyosynoviae se ha podido eliminar con programas de 43 semanas, asociando destete temprano a tratamientos antibióticos. En base a dichos trabajos, plantean un programa de eliminación de Actinobacillus suis, Mycoplasma hypsynoviae y Mycoplasma hyorhinis en dos fases. La primera analizando la prevalencia en granjas de origen. En la fase 2 ubican los lechones destetados tempranos y medicados en sitio 2. Un primer objetivo es bajar la presión de infección en las salas de partos mediante vacíos sanitarios estrictos y medidas de bioseguridad específicas. Las cerdas se medican con tilmicosina en agua y alimento a dosis de 15 mg/kg y a los lechones se le inyecta al nacimiento, 7 y 14 días con ceftiofur sódico. Para analizar el programa de supervivencia se toman muestras de tonsilas y sueros a cerdas al destete más cerditas de primer ciclo y lechones para analizarlos por PCR y ELISA respectivamente. La eliminación de cerdas de partos elevados, las medidas estrictas de bioseguridad, el destete temprano medicado y los protocolos de diagnóstico pueden permitir negativizar las granjas frente a estas tres bacterias.
ANA PAULA POETA SILVA - A cheat sheet for Mycoplasma hyopneumoniae surveillance
Mycoplasma hyopneumonia juega un papel esencial en el Complejo Respiratorio Porcino y tiene un impacto negativo sobre el crecimiento, morbilidad y gasto terapéutico de los lechones. El uso de vacunas, antibióticos, aislamiento de nulíparas y sistemas de despoblación-repoblación son las bases para su control y eliminación, debiendo poner sobre la balanza los pros y contras de las diferentes medidas, valorando si la población de origen es positiva o negativa, los objetivos que pretendemos, las prioridades (detección temprana, minimizar falsas alarmas) y los procedimientos diagnósticos precisos. Las muestras traqueales nos posibilitan una detección temprana por su sensibilidad y minimizan los falsos negativos.
Debemos considerar el tamaño de muestra dependiendo del número de cerdos en granja, ya que la probabilidad de detección dependerá mucho de la misma. Ejemplo: después de 28 días de exposición, si cojo 30 muestras traqueales de 1000 cerdos puedo tener un 50% de posibilidad, mientras que, si tomo 120 muestras, la posibilidad de detectar un positivo llega al 85%, por lo que el costo de la analítica suele ser un limitante. El número de muestras por pool también demuestra que, pasando de 5 se reduce la sensibilidad. La respuesta de anticuerpos puede necesitar hasta 8 semanas, lo que es uno de los principales límites en análisis de sueros. A 35 días de exposición, 90 sueros dan 50% de probabilidad, mientras que 120 nos dan un 70%, y a 56 días, 30 sueros nos dan un valor del 70%, mientras que 120 llegan al 95%. El estudio de fluidos orales por PCR nos arroja una sensibilidad 3 veces menor que los exudados traqueales y por debajo de la serología. Así, la detección por cualquier medio dentro de los primeros 28 días de la infección nos da resultados muy erráticos e inconsistentes. Si la prevalencia es baja, las dudas aumentan.
En los fluidos orales por PCR solo detectan entre 38-44% de las muestras en granjas que son endémicas, por lo que postulan que la vacunación puede interferir en la precisión de la técnica. La presencia de signos clínicos respiratorios mediante monitores a tiempo real aumenta las posibilidades de detección. También realizan análisis tomando muestras de chupetes y aire.
PÓSTERS
En un estudio presentado por Lorena Pérez y Miguel Claver (Elanco España) junto con Guillermo Ramís (Universidad de Murcia), exponen que el 70% de las granjas de todo el mundo están infectadas por Mycoplasma hyopneumoniae. La transmisión de la cerda a los lechones no se produce durante la gestación, siendo crucial para la colonización de los lechones, así como para el desarrollo de la infección tardía. En su estudio realizado entre 2019-20 sobre 25 granjas positivas en España y en base a hisopos traqueobronquiales recogidos de lechones de 3-4 semanas de vida procedentes 50/50 de cerdas multíparas y primerizas, analizados por PCR cuantitativo usando primers para la proteína p97 con un termociclador ABI 7300 (750 muestras – 30 lechones por granja), concluyen que el 48% de las granjas fueron positivas y el 10,4% de los lechones analizados dieron positivo al destete. En otro estudio realizado en España en 2011 el porcentaje de granjas positivas fue del 40,4%.
La aplicación de modelos de infecciones experimentales por aerosol con Mycoplasma hyopneumoniae en cerditas de reposición requiere de una exposición a dosis elevadas para tener una respuesta inmunitaria humoral de mucosas. No obstante, en diferentes ensayos obtienen datos inconsistentes entre lotes de cerditas, postulando que diferentes cepas de la bacteria pueden contribuir a esta variabilidad, por lo que son necesarios más trabajos de investigación para optimizar los programas de aclimatación de las nulíparas vía aerosol.
Mycoplasma hyorhinis se considera un comensal del aparato respiratorio superior, pudiendo inducir problemas de poliserositis y poliartritis en lechones destetados por mecanismos de invasión no del todo bien conocidos. Dicha bacteria puede estar en granjas donde es el agente primario. Los métodos de diagnóstico se centran en hisopos tonsilares, no detectándose en exudados vaginales de las cerdas. En diferentes estudios es posible aislarlo en dichos hisopos orofaríngeos en cerdas antes del parto (8%), con baja prevalencia en lechones nacidos y a mitad de la lactación (2 y 4% respectivamente), siendo más probable al final de lactación (44%). Estos datos coinciden con la mayoría de los trabajos publicados.
Algunos trabajos demuestran como los títulos de anticuerpos detectados en lechones infectados por Mycoplasma hyorhinis y Mycoplasma hyosynoviae tienen a ser menores cuando los lechones están tratados con antibióticos (lincomicina, tulatromicina).
Lawsonia intracellularis (Ileítis) Gram -
Lawsonia intracellularis es una bacteria intracelular obligada que causa enteritis proliferativa con tres manifestaciones clínicas conocidas: crónica, llamada adenomatosis intestinal porcina, aguda o enteropatía hemorrágica porcina y forma subclínica, siendo esta última la que tiene un mayor impacto económico. En EEUU disponen de dos vacunas frente a ileítis, con resultados positivos tanto en cuanto a reducción de lesiones como mejora de parámetros productivos (ganancia media diaria e índice de conversión). En algunos ensayos donde vacunan las cerdas antes del parto, encuentran anticuerpos maternales que tienen una duración variable, tanto en el tiempo, como si los lechones son de cerdas nulíparas o multíparas, por lo que son precisos más estudios para determinar el momento preciso de la vacunación de los lechones.
Streptococcus suis (Gram +)
Streptococcus suis es la bacteria responsable de un número significativo de bajas en lechones. En un estudio sobre 2.100 casos en EEUU donde aislaron la bacteria a partir del sistema nervioso central, en la mitad encontraron evidencias de meningitis que confirmaron por histopatología. Fueron cinco los serotipos prevalentes que causaron meningitis en el 64% de los lechones: serotipo 1 (17%), serotipo 7 (13%), serotipo 2 (11%), serotipo ½ (9%) y uno no tipificado por coaglutinación (14%). La incidencia por estados era variable, teniendo en un 10% de los casos la identificación de dos serotipos juntos, con solo un 3% con más de dos. El 65% de los casos tienen lugar antes de las 7 semanas de vida, donde el serotipo 1 muestra un pico a las 3 semanas de edad, los serotipos 7 y ½ a las cinco y el serotipo 2 a las 8 semanas de vida. Muestran resultados muy variables del uso de autovacunas en parte por la inadecuada selección de la cepa. En Europa y Asia, el serotipo 9 ha incrementado su prevalencia, donde incluso en Holanda están desarrollando un proyecto en dos fases para conocer mejor la genética de este serotipo 9 y evaluar la prevalencia.
Antonio Palomo Yagüe
